OVERVIEW : STROKE DAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR
dr. Denny Adriansyah
Pendahuluan
Penyakit cerebrovascular yang menjadi salah satu
penyebab utama kecacatan dan kematian di dunia yaitu stroke (Bakhai et al., 2004; Goldstein et al., 2006). Setiap tahunnya diperkirakan
15 juta orang terkena stroke, 5 juta diantaranya meninggal dan 5 juta orang
lainnya harus menderita kecacatan dan menjadi beban bagi masyarakat sekitar
(WHO, 2013). Stroke memberikan pengaruh besar secara klinis yang menuntut para
klinisi dan peneliti untuk memahami mekanisme patogenesis penyakit ini dan
mengadopsinya menjadi suatu solusi program pencegahan atau terapi (Heuschmann et al., 2003).
Tiga puluh persen dari
semua kasus stroke telah diketahui disebabkan karena kardioemboli (Truelsen et al., 2010; Barbarro et al., 2009). Kardioemboli pada
penyakit jantung terutama disebabkan oleh atrial fibrilasi yang merupakan
manifestasi dari gagal jantung (Hohnloser et
al., 2007). Padahal, gagal jantung sendiri merupakan salah satu penyakit
sistem kardiovaskuler yang paling sering terjadi di masyarakat dan merupakan
kunjungan utama pasien ke pelayanan kesehatan selain hipertensi dan penyakit
jantung koroner (Kemenkes, 2012). Penyakit tersebut sangat membatasi aktivitas,
memberikan rasa tidak nyaman, dan dapat mengancam jiwa. Selain itu, hipertensi
dan penyakit jantung koroner merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
stroke (Endres et al., 2011). Dengan
demikian, penyakit stroke memiliki keterkaitan dan tidak dapat serta merta
dipisahkan dengan penyakit kardiovaskuler.
Dengan mengetahui
keterkaitan antara stroke dan penyakit jantung ini diharapkan dapat memberikan
suatu konsekuensi tantangan kepada para klinisi untuk dapat melakukan
pencegahan, diagnosis, dan penatalaksanaan yang optimal dalam menangani
penyakit stroke.
Epidemiologi
Saat ini diperkirakan
sekitar 17 juta orang di dunia telah meninggal akibat penyakit stroke dan
kardiovaskular setiap tahunnya. Kasus kematian terbanyak akibat kedua penyakit
ini terjadi di negara berkembang. Kecacatan yang ditimbulkan dari penyakit ini
sangat besar. Penyakit kardiovaskuler bertanggung jawab terhadap 10% penyebab
kecacatan di negara berkembang sedangkan 5 juta dari 15 juta orang di dunia
yang menderita stroke harus merelakan sisa umurnya dalam kecacatan (WHO, 2013).
Tidak seperti tahun
sebelumnya, saat ini telah terjadi transisi epidemiologi dengan meningkatnya
proporsi penyakit tidak menular di Indonesia (Kemenkes, 2012). Hal ini juga
sesuai dengan data epidemiologi dari WHO (2011) yang menunjukkan bahwa di
negara berkembang seperti Indonesia penyakit tidak menular terutama penyakit
kardiovaskular dan stroke lebih banyak persentasenya dibandingkan dengan
penyakit menular (Gambar 1). Keberhasilan pembangunan nasional, berkembangnya
modernisasi, dan globalisasi di Indonesia cenderung meningkatkan risiko
terjadinya penyakit vaskuler (Penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit
arteri perifer). Data di Indonesia menunjukkan adanya kecendrungan peningkatan
kasus stroke, baik dalam hal kematian, kejadian, dan kecacatan. Angka kematian
berdasarkan umur sebesar 15,9 (45-55 tahun), 26,8% (55-64 tahun), 23,5% (>65
tahun). Insidensi stroke sebesar 51,6/100.000 penduduk, dan kecacatan yang
ditimbulkan 4,3% semakin memberat (Kemenkes, 2012).
Gambar 1: Proporsi penyebab kematian di Indonesia tahun 2010.
Penyakit tidak menular (Non Communicable
Disease / NCD) sebanyak 64% dari total kematian (Sumber: World Health Organization – NCD’s Country Profiles, 2011).
Stroke
Definisi stroke menurut World Health Organization
(WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain
vaskuler.
Menurut definisi yang lain, stroke adalah sindrom
yang terdiri dari tanda dan atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat
fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit). Gejala –
gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian (Ginsberg,
2008).
Dua mekanisme penyebab
terjadinya stroke menurut National Stroke
Association (NSA) USA yaitu iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik berarti
terdapatnya sumbatan pada pembuluh darah di otak sedangkan stroke hemoragik
berarti adanya kerusakan atau ruptur yang terjadi pada pembuluh darah di otak
(NSA, 2003).
Stroke
dan Penyakit Kardiovaskular
Penyakit gagal jantung kronis
Penyakit gagal jantung
kronis atau chronic heart failure (CHF)
didefinisikan sebagai ketidak mampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah
yang cukup sesuai dengan kebutuhan metabolisme tubuh. Gejala klinis dari gagal
jantung ini diantaranya adalah sesak nafas saat istirahat atau saat
beraktivitas, kelelahan, dan kaki membengkak. Sedangkan tanda-tanda yang dapat
ditemukan yaitu takikardi, takipneu, ronki paru, efusi pleura, tekanan vena
jugularis meningkat, edema perifer, dan hepatomegali (Dickstein et al., 2008).
CHF merupakan salah
satu faktor risiko penyebab terjadinya stroke iskemik (Lloyd and Jones, 2010;
Hausler et al., 2011). Mekanisme
penyebab terjadinya stroke yang paling dikenal yaitu adanya kardioembolik yang
terbentuk akibat atrial fibrillation (AF)
atau hipokinesia ventrikel kiri pada pasien CHF (Kolominsky-Rabas et al., 2001; Pullicino et al., 2000; Wolf et al., 1991). Mekanisme ini didukung oleh penelitian yang
dilakukan oleh Pullicino et al (2000)
bahwa gangguan fungsi ventrikel kiri yang diukur dengan ejection fraction <30% terkait dengan peningkatan risiko terjadinya
embolus. Selanjutnya berdasarkan penelitian dari Hohnloser et al (2007) yang membandingkan insidensi stroke pada pasien AF yang
menggunakan obat antikoagulan menunjukkan bahwa AF merupakan penyebab utama kardioemboli
pada pasien CHF. Padahal, prevalensi AF pada pasien CHF sebesar 10-17% (Maisel et al., 2003). Selain itu, akibat dari
aktivasi sistem saraf simpatis dan sistem rennin-angiotensin-aldosteron, terjadi
hiperkoagulasi, meningkatkan agregasi trombosit dan menurunkan fibrinolisis
pada pasien dengan CHF (Caldwell et al.,
2010; Jug et al., 2009). Disfungsi
endotel, peningkatan kecepatan aliran darah, dan disregulasi mediator (seperti
thrombin dan plasminogen) juga mengaktivasi pembentukan trombus (Jug et al., 2009). Hubungan lain antara CHF
dan stroke iskemik yaitu keduanya memiliki faktor risiko yang sama yaitu
diabetes mellitus dan hipertensi (Freudenberger et al., 2007). Faktor risiko tersebut membuat pasien CHF juga
memiliki risiko yang tinggi terhadap terjadinya atherosclerosis dan oklusi
pembuluh darah kecil. Hipotensi yang terjadi pada pasien CHF juga menambah
faktor risiko terjadinya stroke melalui mekanisme hipoperfusi (Pullicino et al., 2001; Pullicino et al., 2009). Sebagai tambahan, dalam
studi yang dilakukan Appelros et al
(2002) menunjukkan bahwa CHF merupakan prediktor yang independen terhadap
derajat keparahan stroke iskemik.
Hipertensi
Hipertensi telah
diidentifikasikan sebagai faktor risiko utama terjadinya stroke. Dalam studi INTERSTROKE
yaitu studi untuk mengevaluasi kontribusi berbagai macam faktor risiko stroke
yang dilakukan di seluruh dunia, menyatakan bahwa pasien dengan tekanan darah
diatas 160/90 memiliki faktor risiko terkena stroke sebesar 52% (O’Donnell et al., 2010). Dalam studi yang lain,
peningkatan tekanan diastolik sebesar 10 mmHg akan meningkatkan gangguan
kognitif sebesar 7% (Tsivgoulis et al.,
2009). Sedangkan peningkatan 1 mmHg pada tekanan darah sistolik terkait dengan
peningkatan 1% risiko penurunan fungsi kognitif di hari tua (Launer et al., 1995).
Penurunan
tekanan darah merupakan suatu pencegahan terjadinya stroke. Hal ini ditunjukkan
oleh studi ACCORD, dimana hampir 5000 partisipan dengan diabetes tipe 2
mendapatkan terapi penurunan tekanan darah intensif sampai dengan target tekanan
darah sistolik <120 atau 140 mmHg lalu diikuti selama 4,5 tahun, dan
hasilnya ternyata stroke merupakan satu-satunya penyakit yang secara signifikan
berhasil diturunkan insidensinya (Cushman et
al., 2010). Beberapa peneliti juga memperkirakan proteksi yang diperoleh
dengan penurunan tekanan darah. Girerd dan Giral (2004) dalam penelitiannya
menunjukkan bahwa setiap penurunan 2 mmHg pada tekanan darah sistolik terkait
dengan 25% penurunan risiko terjadinya stroke. Dalam studi yang lebih terkini,
penurunan tekanan darah dapat menurunkan 35-44% insidensi stroke yang baru
(Jones et al., 2008). Selain itu,
Sokol et al (2006) dalam review-nya menunjukkan bahwa penurunan
tekanan darah sebanyak 5, 7,5 dan 10 mmHg akan menurunkan risiko terjadinya
stroke minimal 34, 46, dan 56%.
Penyakit Jantung Koroner
Dalam studi investigasi
GENIC yang dilakukan oleh Touboul et al
(2000) diperkirakan bahwa satu dari empat pasien dengan stroke memiliki riwayat
gejala penyakit jantung koroner (PJK). Pasien tersebut memiliki kecendrungan
terkena penyakit jantung koroner dengan risiko >20% selama 10 tahun
mendatang (Touze et al., 2005; Arima et al., 2006). Selain itu dalam program National Cholesterol Education Program - III
(NCEP-III) merekomendasikan studi otopsi dan epidemiologi pada pasien
stroke, hasil studi tersebut menunjukkan tingginya frekuensi penyakit jantung
koroner pada pasien stroke, termasuk diantara pasien tanpa riwayat
aterosklerosis arteri carotis dan atau riwayat PJK (Hankey et al., 2000; Dhamoon et al.,
2006; Gongora-Rivera et al., 2007;
Amarenco et al., 2008).
Terdapatnya penyakit
jantung koroner berhubungan erat dengan pembentukan aterosklerosis.
Aterosklerosis dapat terjadi pada pembuluh darah kecil atau percabangan arteri.
Dalam patogenesis stroke, aterosklerosis dapat terjadi pada arteri carotis. Aterogenesis
itu sendiri merupakan proses yang lama dan bertahun-tahun yang melibatkan
obstruksi lumen oleh substansi selular an ekstraselular. Proses patogenesis
sangat kompleks dan belum sepenuhnya dipahami (Deb et al., 2010). Patogenesis aterosclerosis melalui beberapa
perubahan bentuk yaitu : (1) fatty streak,
lesi awal yang terlihat sebagai perubahan warna tunika intima berupa area
berwarna kuning akibat dari akumulasi makrofag yang penuh lemak (sel foam). Lesi ini sudah ditemukan pada
anak usia dibawah 5 tahun (Stary et al.,
1987). (2) Lesi yang lebih parah dengan lipid ekstraselular masif pada pembuluh
darah. Ditemukan pada anak dewasa dan usia remaja (Ip et al., 1990). (3) Komplikasi plak fibrous, ditandai area berlemak
dengan bagian tengah yang aseluler yang ditutupi oleh sel otot polos dan
kolagen. Ditemukan pada dekade ketiga kehidupan (Ip et al., 1990). Urutan proses terjadinya aterosklerosis dapat dilihat
pada Gambar 2.
Gambar 2 : Proses terjadinya
aterosklerosis
(Sumber : Grahams Child at en.wikipedia Later versions were uploaded by Jrockley
at en.wikipedia.(http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)or
(http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)], from Wikimedia Commons)
DAFTAR PUSTAKA
Amarenco P, Steg
PG. 2008. Stroke is a coronary heart disease risk equivalent—implications for
future clinical trials in secondary stroke prevention. Eur Heart J. June
3.
Appelros
P, Nydevik I, Seiger A, Terent A. 2002. Predictors of severe stroke: influence
of preexisting dementia and cardiac disorders. Stroke;33:2357–2362.
Arima H, Tzourio
C, Butcher K, Anderson C, Bousser MG, Lees KR, Reid JL, Omae T, Woodward M,
MacMahon S, Chalmers J. 2006. Prior events predict cerebrovascular and coronary
outcomes in the PROGRESS trial. Stroke;37:1497–1502.
Bakhai A. 2004.
The burden of coronary, cerebrovascular and peripheral arterial disease, PharmacoEconomics: 22 (Suppl. 4) 11–18.
Barbarro EG,
Rego AR, Gonza´lez-Juanatey JR. 2009. Cardioembolic Stroke: Call for a
MultidisciplinaryApproach. Cerebrovasc Dis ;27:82– 87.
Caldwell JC,
Mamas MA, Neyses L, Garratt CJ. 2010.
What are the thromboembolic risks of heart failure combined with chronic or
paroxysmal AF? J Card Fail ;16:340 –347.
Cushman
WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Ismail-Beigi F
et al. 2010. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes
mellitus. N Engl J Med
;362:1575–1585.
Deb P., Sharma
S, Hassan K.M. 2010. Pathophysiologic mechanisms of acute ischemic stroke: An
overview with emphasis on therapeutic significance beyond thrombolysis. Elsevier:197-218.
Dhamoon MS,
Sciacca RR, Rundek T, Sacco RL, Elkind MS. 2006. Recurrent stroke and cardiac
risks after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology;66:641–
646.
Dickstein K,
Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al.
2008. ESC guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J;29:2388
–2442.
Freudenberger
RS, Hellkamp AS, Halperin JL, Poole J, Anderson J, Johnson G, et al. 2007. Risk
factors for thromboembolism in the SCD-Heft Study. Circulation
;115:2637–2641.
Girerd
X, Giral P. 2004. Risk stratification for the prevention of cardiovascular
complications of hypertension. Curr Med
Res Opin ;20:1137–1142.
Gongora-Rivera
F, Labreuche J, Jaramilo A, Steg PG, Hauw J-J, Amarenco P. 2007. The prevalence
of coronary atherosclerosis in patients with stroke. Stroke;38:1203–1210.
Goldstein LB,
Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. 2006. Primary
Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline from the American heart
Association/American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group;
Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of Neurology
affirms the value of this guidelines. Stroke. 2006;37:1583–1633.
Hankey GJ,
Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Burvill PW, Anderson CS, Stewart-Wynne EG.
2000. Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors
in the Perth Community Stroke Study. Stroke;31:2080 –2086.
Ha¨usler KG,
Laufs U, Endres M. 2011. Neurological aspects of chronic heart failure. Nervenarzt
;82:733–742.
Heuschmann P.U.,
Berger K., Misselwitz B., Hermanek P.,
Leffmann C., Adelmann M., Buecker-Nott H.J., Rother J., Neundoerfer B., Kolominsky-Rabas P.L. 2003.
Frequency of thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and
the risk of in-hospital mortality: the German Stroke Registers Study Group. Stroke: 34 1106–1113
Hohnloser
SH, Pajitnev D, Pogue J, Healey JS, Pfeffer MA, Yusuf S, Connolly SJ. 2007.
Incidence of stroke in paroxysmal versus sustained atrial fibrillation in
patients taking oral anticoagulation or combined antiplatelet therapy: an
ACTIVEWSubstudy. J Am Coll Cardiol;50:2156–2161.
Jones
C, Simpson SH, Mitchell D, Haggarty S, Campbell N, Then K, Chambers LW. 2008.
Enhancing hypertension awareness and management in the elderly: lessons learned
from the Airdrie Community Hypertension Awareness and Management Program
(A-CHAMP). Can J Cardiol;24:561–567.
Jug B, Vene N,
Salobir BG, Sebestjen M, Sabovic M, Keber I. 2009. Procoagulant state in heart
failure with preserved left ventricular ejection fraction. Int Heart J
;50:591– 600.
Kolominsky-Rabas
PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU. 2001. Epidemiology of
ischemic stroke subtypes according toTOASTcriteria - Incidence, recurrence, and
long-termsurvival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke;32:2735.
Kemenkes
(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia). 2012. Profil Data Kesehatan
Indonesia Tahun 2011. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.
www.depkes.go.id.
Launer
LJ, Masaki K, Petrovitch H, Foley D, Havlik RJ. 1995. The association between
midlife blood pressure levels and late-life cognitive function. The
Honolulu-Asia Aging Study. JAMA
;274:1846–1851.
Lloyd-Jones D.
2010. Heart disease and stroke statistics–2010 update. Circulation.
;121:e46–e215.
Maisel
WH, Stevenson LW. 2003 Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology,
pathophysiology, and rationale for therapy. Am
J Cardiol;91:2D–8D.
NSA (National
Stroke Association). 2003. National Stroke Association’s Complete Guide to
Stroke First Edition. www.stroke.org.
O’Donnell
MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P , Yusuf S et al. 2010. Risk factors for ischaemic
and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study):
a case–control study. Lancet
;376:112–123.
Pullicino PM,
Halperin JL, Thompson JL. 2000. Stroke in patients with heart failure and
reduced left ventricular ejection fraction. Neurology ; 54:288 –294.
Pullicino PM,
McClure LA, Wadley VG, Ahmed A, Howard VJ, Howard G, et al. 2009. Blood
pressure and stroke in heart failure in the REasons for Geographic And Racial
Differences in Stroke (REGARDS) study. Stroke ;40:3706 –3710.
Pullicino P,
Mifsud V, Wong E, Graham S, Ali I, Smajlovic D. 2001. Hypoperfusion-related
cerebral ischemia and cardiac left ventricular systolic dysfunction. J
Stroke Cerebrovasc Dis ;10:178 –182.
Sokol
SI, Kapoor JR, Foody JM. 2006. Blood pressure reduction in the primary and
secondary prevention of stroke. Curr Vasc
Pharmacol;4:155–160.
Touboul PJ,
Elbaz A, Koller C, Lucas C, Adraï V, Che´dru F. Amarenco P; on behalf of the
GE´ NIC investigators. 2000. Common carotid artery intima-media thickness and
ischemic stroke: the GE´NIC case– control study. Circulation.
;102:313–318.
Touze´ E, Varenne
O, Chatellier G, Peyrard S, Rothwell PM, Mas J-L. 2005. Risk of myocardial
infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic
stroke. A systematic review and meta-analysis. Stroke;36:2748 –2755.
Truelsen T,
Krarup LH. 2010. Stroke Awareness in Denmark. Neuroepidemilogy ;
35:165–170.
Tsivgoulis
G, Alexandrov AV, Wadley VG, Unverzagt FW, Go RC, Moy CS, Kissela B, Howard G.
2009. Association of higher diastolic blood pressure levels with cognitive
impairment. Neurology ;73:589–595.
WHO –CDC. 2013.
The Atlas of Heart Disease and Stroke. World Health Organization and US Centers
for Disease Control and Prevention.
WHO. 2011. NCD
Country Profiles. World Health Organization.http:// www.who.int.
Wolf PA, Abbott
RD, Kannel WB. 1991. Atrial fibrillation is an independent risk factor for
stroke: the Framingham Study. Stroke ;22:983–988.